【重疾险】Ⅰ型糖尿病遭拒赔60万，保险拒赔律师介入全赔并豁免保费！

       很多家属遇到保险拒赔时，第一反应就是“认倒霉”。其实，只要找专业的保险拒赔律师，把合同和医学资料重新梳理，往往能把“不可能”变成可能。下面把本平台律师2024年一起真实胜诉的Ⅰ型糖尿病保险拒赔案写出来，供遭遇重疾险拒赔、保险拒赔，投诉无门的朋友参考。
 

       一、主要案情介绍

       2022年10月，3岁的王某某因“Ⅰ型糖尿病”住院治疗，C肽测定低于正常值，需长期打胰岛素。孩子父母此前买了一份40万元保额的重疾险，条款写明：若确诊重疾时未满30岁，可再额外赔20万元，并豁免后续保费。出院后，父母向保险公司申请理赔遭拒。
 

      二、保险公司拒赔的原因  

       1. 没有证据显示“持续依赖外源性胰岛素180天以上”；  
       2. 没有出现条款要求的两种严重并发症（植入心脏起搏器或切除脚趾）；  
       3. 仅一次C肽异常，不能确认诊断准确性。
 

       三、保险拒赔律师的意见（王某某方）

       代理本案的保险拒赔律师提出：  
       1. 合同在医学通用定义外，又附加“180天+并发症”等苛刻条件，实质限缩了承保范围，应认定为“隐性免责条款”；  
       2. 保险公司未能举证证明已就上述限制性条件向投保人作出“足以引起注意并真正理解”的提示说明；  
       3. 根据《保险法》第十七条、第十九条及《健康保险管理办法》第二十一条，该限制性条款不成为合同内容，保险公司应当赔付。
 

       四、保险公司抗辩的理由

       1. Ⅰ型糖尿病定义属于“保险责任范围”而非“免责条款”，无需特别说明；  
       2. 投保时已通过书面提示、口头说明及投保人签字确认，履行了提示义务；  
       3. 孩子确实未满足合同载明的三项赔付条件，不应给付保险金。
 

      五、法院判决的事实依据和法律依据

       法院经过审理认为，王某某2022年10月被确诊为Ⅰ型糖尿病，属合同约定的重大疾病。合同对Ⅰ型糖尿病的释义除医学定义外，又附加两项并发症条件，实质限缩了承保范围，保险公司未能举证证明就上述限制性条件向投保人履行了足以引起注意并真正理解的提示说明义务，保险公司应按合同支付保险金并豁免自确诊之日起后续的所有保险费。

 
 
        法律依据：  
       1. 《保险法》第十七条——对免除或减轻保险人责任的条款，保险人应履行提示和明确说明义务；  
       2. 《保险法》第十九条——未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；  
       3. 《健康保险管理办法》第二十一条——疾病定义不得违背医学通用标准，并应对限制性条款显著提示。
 

     【写在最后】

      如果你也遇到保险拒赔，不要急着签字放弃。把保单、病历、检查报告全部留好，联系专业的保险拒赔律师或保险律师，一起争取应得的理赔。

         本案例为本平台入驻律师的实战案例，为了保险当事人隐私，文中的名称都采用了化名。