【医疗险】靶向药医院没库存，保险拒赔5.6万！看专业保险律师如何逆转判决

        化疗药5万元被拒赔？本文用最直白的语言，把“院外购药”遭拒赔的完整经过、保险公司说辞、法院怎么判一次说清，给正在找保险拒赔律师的人参考。
 

        主要案情

        2021年8月，李某某被三甲医院确诊为“淋巴瘤+干燥综合征伴肺间质纤维化”，需立即化疗。因医院药房无库存化疗药，主治医生开具处方后，家属在院外正规药房购入靶向化疗药，花费共计5万多元。李某某此前已连续续保了某保险公司百万医疗险（无等待期）产品，遂提交发票、处方、用药记录申请理赔，却遭遇拒赔。
 

        保险公司拒赔的理由

        保险公司以“药品未在本公司指定或认可的医疗机构内购买”为由，出具《拒赔通知书》，一分钱不赔。
 

        保险拒赔律师的意见  

        1. 条款全文未写“所有药品必须院内购买”，更未将“院外购药”列入免责；  
        2. 处方由指定医院副主任以上医师开具，药品亦在住院期间按医嘱使用，属于“医学必需”；  
        3. 国家医保目录外的高价、小众靶向药因医院库存限制，院外购买已成普遍且合理的医疗惯例。  
        因此，保险公司拒赔缺乏合同与法律依据，应当全额赔付。
 

        保险公司抗辩的理由

        合同条款写明必须在“指定或认可的医疗机构”内发生的费用才赔，院外药房不在此列，属于责任免除范围。
 

        法院判决：

        处方、住院病历、用药记录、药品发票形成完整证据链，证明药品确实用于本次化疗。条款未明确约定所有费用必须在医疗机构内产生，亦未将“院外购药”列入责任免除，故保险公司应支付保险金5万多元。

        综上，法院判令保险公司10日内向李某某支付保险金5.6万余元并承担诉讼费及迟延利息。  

     

        法律依据：

     《保险法》第十四条——保险合同成立后，保险人应按约定承担保险责任；
     《保险法》第三十条——对格式条款理解发生争议时，应作出有利于被保险人或受益人的解释。

   该案例为本平台入驻律师的实战案例，为了保险当事人隐私，文中的名称都采用了化名。