【重疾险】重度睡眠呼吸暂停遭保险拒赔22万，保险律师一招翻盘！

         写这篇文章，就是想让遇到保险拒赔的人知道：被拒并不等于没希望，找专业的保险拒赔律师，也许就能把钱要回来。
 
        【主要案情】
        2022年4月，投保人王某某因长期夜间憋醒、白天嗜睡，到医院做多导睡眠监测，被诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。随后，他又去另外一家医院住院好几天，接受Auto-CPAP无创通气治疗，出院医嘱坚持夜间呼吸机治疗。王某某购买了某保险公司的重疾险，于是向保险公司申请重疾赔付，被拒赔。
 
       【保险公司拒赔的原因】
       合同要求“夜间血氧饱和平均值<85”，而王某某的平均值是92%，未达标。合同要求“正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）夜间治疗”，保险公司认为王某某未持续使用。
 
       【保险拒赔律师的意见】
       保险律师指出：  
       1.医学行业协会制定的标准为通行医学标准；  
       2. 保险条款把“血氧平均值<85”作为附加条件，属于限制理赔的格式条款，应属无效；  
       3.王某某已住院接受CPAP治疗并购买家用呼吸机，符合“持续治疗”要求。因此，保险公司拒赔缺乏事实与法律依据。
 
      【保险公司抗辩的理由】
       合同条款已备案，符合行业惯例。行业协会指南不具权威，不能当诊断标准，电子投保单已加黑提示，条款有效。
 
      【法院判决】
       王某某最低血氧72%，被医院诊断为重度。住院记录与购买呼吸机证据，可证明持续治疗，判决保险公司支付保险金22.5万元及豁免后续保费。
    
        法律依据：
     《保险法》第114条：保险公司应及时赔付；
     《健康保险管理办法》第23条：诊断标准须符合通行医学标准；
     《民法典》第577条：违约方应承担继续履行责任。  
       法院判令保险公司10日内支付22.5万元轻症保险金并豁免后续保费。  
 

     提醒：  如果你也被“未达到合同约定指标”为由拒赔，别急着放弃，及时联系专业保险拒赔律师，把属于你的保障拿回来。

   该案例为本平台入驻律师的实战案例，为了保险当事人隐私，文中的名称都采用了化名。