【医疗险﹠重疾险】感染HIV就免赔？看保险拒赔律师二审如何推翻旧条款

作者：admin 发布时间：2025-09-01 14:58:01点击：

这篇文章写给正在遭遇保险拒赔的你，用真实判例告诉你：保险公司说“不赔”，未必就是最终结果。请保险拒赔律师介入，往往能把“不可能”变成“到账短信”。

主要案情介绍

余某某因确诊“宫颈浸润性腺癌”，同时被确诊感染人类免疫缺陷病毒（HIV），在医院多次住院并接受手术及化疗治疗。此前，余某某已在某保险公司投保了两份重疾险，保额共计49万元，并附加住院医疗险及保费豁免条款。事后，余某某申请保险理赔，却遭遇拒赔。

保险公司拒赔的原因

被保险人在感染艾滋病病毒期间确诊恶性肿瘤属于免责范围，拒赔。

保单条款规定

1、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤，不在保障范围内。

2、恶性肿瘤定义中明确感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤除外。

保险拒赔律师的意见

2020年新版《重大疾病定义规范》已删除“感染HIV期间所患恶性肿瘤”免责表述，保险公司也允许客户选择更有利的2020版定义。

先后免责条款的表述有差异，本案应适用更有利于被保险人的合同条款。

保险合同签订时余某某并非HIV携带者，后期感染不应剥夺其早已成立的保障权益。

保险公司抗辩的理由

保险合同约定，2007版条款明文把“感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤”列为除外责任，且保险公司已尽提示义务。即便适用2020版规范，也只是疾病定义择优，不影响原合同免责条款效力。

法院判决

余某某理赔申请日在2020年10月之后，符合保险公司“择优方案”适用条件。2020版规范更适用于被保险人，保险公司应当支付保险金。

二审撤销了一审的判决，改判：保险公司支付重大疾病保险金49万元；支付住院医疗保险金9000余元；豁免余某某后续保费；一、二审案件受理费绝大部分由保险公司承担。

律师提示

收到拒赔通知后，第一时间联系专业的保险拒赔律师，固定证据、调取条款，才能把“拒赔”变成“到账”。本案就是最好的例证。

法律依据：

《保险法》第十七条——保险人应对免责条款履行明确说明义务；

《民事诉讼法》第六十七条、第一百七十七条——二审法院可依法改判。