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成功案例
【重疾险】在国外治疗癌症保险不赔？律师以实践案例教你三招拿回保险金！
作者：admin 发布时间：2025-09-12 11:27:31点击：
一、基本案情
2022 年8月，周某某在国外医院确诊“浸润性导管癌”（乳腺癌），随后在国外接受治疗，病情得到控制。2023 年5月，周某某回国，在国内两家医院再次接受检查和治疗后，病情得到了进一步的好转。3年前，周某某所在单位为其投保了一份重疾险，周某某遂向保险公司申请重疾赔付，保险公司以“未在合同约定医院就诊”为由拒赔。
二、保单条款
1、保险责任范围：被保险人在保险合同生效日起满30天等待期后，经医院初次确诊罹患协议定义的 100 种重大疾病之任一种，保险人按约定保险金额10万元支付重大疾病保险金；其中“恶性肿瘤”定义为“恶性细胞不受控制增长扩散、浸润破坏周围组织，可转移，经病理学检查明确诊断，符合世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴”。
2、合同中关于“认可医院”的定义：符合国家卫生部公布的二级或二级以上标准的医院。
2、未达理赔条件：根据合同，“认可医院”需为国内二级及以上医院，周某某境外确诊医院不符合该约定，且国内复查证据不足，故仍未达到保险理赔条件，保险公司无需承担理赔责任。
2、周某某在境外治疗时已切除肿物，并接受多次放化疗，病情已得到控制，所以国内复查才查不到肿物。
3、合同中关于“认可医院”的约定（限制为国内二级及以上医院）系保险公司单方拟定的格式条款，实质限制了被保险人选择医院的权利，属于免责条款；且该条款未以字体加粗加黑等方式提示，保险公司亦未在签订合同时对投保人明确说明，对被保险人不发生法律效力。
2、合同约定“认可医院”的核心目的是确保疾病确诊的准确性，现周某某的病情已通过境内外多次诊疗、复查充分印证，确诊准确性无争议，无需仅以 “国内二级及以上医院” 形式要件否定理赔责任。
《健康保险管理办法》第二十三条第二款：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。周某某的病情符合通行医学诊断标准，保险公司以 “医院不符合约定” 拒赔缺乏合理性。
2、合同中关于“认可医院”的定义：符合国家卫生部公布的二级或二级以上标准的医院。
保险公司拒赔的理由
拒赔理由具体为：周某某确诊乳腺癌的医院为境外医院，未达到协议中“符合国家卫生部公布的二级或二级以上标准的医院”要求，不符合保险理赔条件，故不予赔付10万元重大疾病保险金。一审法院判决： 赔！
保险公司上诉理由
1、国内复查证据不足：国内两家医院的诊断存在偏差，虽一家医院虽诊断为“乳癌”，但超声影像根本就没有查到任何癌症肿物。另外一家医院根本未做检查，诊断结论仅仅是依据国外医院的诊断结果给出的，故无法确认其患乳癌。2、未达理赔条件：根据合同，“认可医院”需为国内二级及以上医院，周某某境外确诊医院不符合该约定，且国内复查证据不足，故仍未达到保险理赔条件，保险公司无需承担理赔责任。
帮赔保平台律师意见
1、境外治疗的合理性：周某某确诊时身处国外，由于病情严重，无法及时回国治疗，且周某某有权选择更适合其病情的医院就近接受治疗；2、周某某在境外治疗时已切除肿物，并接受多次放化疗，病情已得到控制，所以国内复查才查不到肿物。
3、合同中关于“认可医院”的约定（限制为国内二级及以上医院）系保险公司单方拟定的格式条款，实质限制了被保险人选择医院的权利，属于免责条款；且该条款未以字体加粗加黑等方式提示，保险公司亦未在签订合同时对投保人明确说明，对被保险人不发生法律效力。
二审法院判决的事实依据
1、 周某某提交的境内外诊疗记录、国内医院诊疗记录形成完整证据链，足以证明其确已罹患恶性肿瘤，且疾病属于合同约定的“重大疾病”范畴。2、合同约定“认可医院”的核心目的是确保疾病确诊的准确性，现周某某的病情已通过境内外多次诊疗、复查充分印证，确诊准确性无争议，无需仅以 “国内二级及以上医院” 形式要件否定理赔责任。
判决结果：
驳回上诉，维持原判。
（二）法律依据
《中华人民共和国保险法》相关原则：保险合同应遵循公平原则，格式条款若限制被保险人核心权益且未履行提示说明义务，对被保险人不产生效力；本案中 “认可医院” 条款实质限制就医选择权，且保险公司未证明已明确说明，不应作为拒赔依据。《健康保险管理办法》第二十三条第二款：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。周某某的病情符合通行医学诊断标准，保险公司以 “医院不符合约定” 拒赔缺乏合理性。
