【重疾险】从拒赔到获赔33万元，戳穿I型糖尿病拒赔的三大坑！

作者：admin 发布时间：2025-09-16 12:18:33点击：

一、基本案情

2018年-2019 年期间，10岁的李某某因身体不适多次入院就诊，被确诊为I型糖尿病，需终生胰岛素治疗。事发后，李某某的家人向保险公司申请重疾赔付，却遭遇拒赔。

2018年3月，李某某投保了一份重疾险，保险合同约定：保险期间 20 年，基本保险金额 335800 元。合同中相关条款约定为：

1、重大疾病保险责任：自附加险合同生效/最后复效日起 180 日后，被保险人经医疗机构确诊首次患上符合条款定义的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，附加险合同终止。

2、胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）定义：指因胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，需持续依赖外源性胰岛素维持180天以上，经血胰岛素测定和血（尿）C肽测定结果异常，由内分泌专科医生确诊，且需在合同有效期内满足下述至少一个条件：

已出现增殖性视网膜病变；

须植入心脏起搏器治疗心脏病；

因坏疽需切除一只或以上脚趾。

保险公司于2023年6月出具《理赔决定通知书》，拒赔理由为：

李某某所患“I型糖尿病”未满足案涉保险合同中“增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器治心脏病、坏疽切脚趾” 三种并发症之一，不符合保险责任范围。

主张案涉疾病定义条款为“保险责任条款”而非“免责条款”，且已履行提示说明义务，投保人应知晓理赔条件。

李某某2018年已确诊I型糖尿病，2023年5月才申请理赔，已超过诉讼时效。

遭遇拒赔后，李某某咨询到帮赔保平台律师，律师经过分析认为保险公司的拒赔无理，决定帮李某某维权。然而一审并不顺利，一审判决认为李某某未出现保险合同约定的并发症，不予赔付。

一审判决后，律师经过综合分析，认为一审判决有失偏颇，需要继续上诉，主要理由为：

1、合同中关于“I型糖尿病”的定义非医学界通行的诊断标准，保险公司在医学标准外将极为严重的并发症附加作为理赔条件，严重影响李某某的合法权益。

2、并发症条款实质为“免责条款”，需履行提示和明确说明义务。而本案中的保险公司也没有向投保人解释说明。

3、一审法院认定，保险公司对条款进行加粗加黑提示，就履行了提示说明义务是错误的，这只是简单的提示说明，而不是真正意义上的“明确说明”条款。

4、保险事故的发生时间不应从确诊糖尿病时起算，而应从保险公司明确拒赔、权利人知道权利受损之日起算。

故二审过程中，经过律师的据理力争，二审法院采纳了帮赔保平台律师的意见，撤销了一审判决，改判保险公司赔偿李某某重大疾病保险金33万余元。