CLASSIC CASE
成功案例
【防癌医疗险】私立医院治病，保险公司凭什么拒赔？法院这样判了！
作者：admin 发布时间：2025-09-17 15:08:42点击：
前言
一份看似完美的百万医疗险，一张三十多万的医疗账单，一场突如其来的重病，一次坚决的拒赔决定。当保险公司指着合同里那行几乎看不见的小字说"不赔"时，普通投保人该如何应对？
基本案情
2018年，许某某购买了一份百万医疗险，保额高达200万元，年免赔额为零，且每年自动续保。这份看似周全的保障却在关键时刻"掉了链子"。
投保三年后，许某某被确诊患有"骨髓增生异常综合征"，历经多次化疗和造血干细胞移植术后，病情终于得到控制，但累计花费医疗费用34万余元。
当他向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。保险公司以其选择的医疗机构不符合合同规定的"二级以上公立医院"要求为由拒赔。这场理赔纠纷最终对簿公堂。
律师意见
该条款在保险合同中并未加黑加粗，保险公司也无法证明其已对该条款向投保人进行了解释说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条也明确，"指定医疗机构"条款属于免除保险人责任的条款，保险公司必须尽到提示和明确说明义务。
法院判决结果
法院经审理认为，由于保险公司未能就"指定医疗机构"条款履行提示和说明义务，该条款对许某某不产生法律效力。最终，判决保险公司向许某某支付保险理赔金34万余元。
律师提醒
1、仔细阅读保险条款：特别是免除保险公司责任的部分，通常应当以加粗、加黑或其他明显标志提示；对于不理解的专业术语和条款，要求保险公司进行详细解释，必要时可要求以书面形式说明；
2、保留相关证据：保存好投保过程的相关证据，包括保险条款、宣传页面、沟通记录等，以防发生纠纷时无法举证。
3、法律不会支持保险公司利用隐藏条款拒绝承担保险责任的行为。如果您遇到类似保险理赔问题，不妨咨询专业律师，维护自己的合法权益。
该案例为帮赔保平台律师实战案例，为保护当事人隐私，文章中的名称使用了化名。
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