疑似≠确诊，保险公司拒赔无理

案情：2018年6月1日，投保人王某为自己投保某保险公司重疾险保险合同，基本保险金额为40万元。保险责任约定，在本合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，保险人不承担保险责任，退还本合同的现金价值，本合同终止，这90日的时间称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，保险人按照下列方式给付保险金:被保险人等待期后经医院确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。



案情回顾

2018年8月23日，王某因颈部发现肿块前往南京医科大学附属南京第一医院就诊。经超声检查，诊断为“超声引导下左侧颈部肿块穿刺活检”、“甲状腺回声增粗欠均，考虑桥本氏甲状腺炎可能；甲状腺左侧叶结节可能；双颈部‘包块’处皮下软组织内多发肿大淋巴结”、“左颈部‘包块’处皮下软组织内多发肿大淋巴结”。

2018年8月27日，王某的左颈部肿块经病理检查后，诊断为淋巴组织中较多嗜酸性粒细胞浸润，伴纤维组织增生，未见典型R-S细胞，建议免疫标记进一步辅助诊断。

2018年8月28日，王某进行胸部、全腹部平扫CT检查，影像结果:未见明显异常。



同日，南京医科大学附属南京第一医院出具病理检查报告单一份，病理诊断为:“颈部”淋巴组织增生伴纤维化，可见嗜酸性粒细胞浸润，散在大细胞，结合免疫组化标记结果考虑为经典型霍奇金淋巴瘤，倾向结节硬化型。



2018年8月30日，江苏省人民医院出具病理会诊咨询报告单一份，病理会诊意见:（颈部）结合原单位HE切片及免疫组化结果，考虑为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），肿瘤细胞:CD15（+）、CD30（+）。

注:会诊资料局限，以上报告仅为所见切片的咨询意见，仅供原单位病理科参考。

2018年9月3日，王某经江苏省人民医院PETCT（肿瘤全身断层显像组套）检查后，该医院临床诊断为霍奇金淋巴瘤。

2018年9月7日，王某从江苏省人民医院出院，出院记录中的出院诊断为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）Ⅱ期A组。

本案双方当事人的争议焦点在于王某病情确诊是否在保险合同约定的90天等待期之内。

一审判决

一审法院认为案涉保险合同对“等待期”有明确的约定即合同生效之日起90日内，也就是在这90日内，如果被保险人首次发病并经医院确诊，保险公司不承担保险责任。



保险公司主张南京市第一医院于2018年8月28日、8月30日的病理报告中，均已明确考虑王某的病情为经典性霍奇金淋巴瘤，其报告日期在条款约定的等待期范围内，根据保险合同约定，其无须履行保险金给付义务。

对此，一审法院认为，2018年8月28日、8月30日南京市第一医院的病理报告中对于王某的病情描述均是“考虑”、“怀疑”等不确定表述。

所谓“确诊”是指明确、准确的诊断，而“考虑”、“怀疑”等表述均不属于确诊的概念。

而王某最终被确诊为经典型霍奇金淋巴瘤的是江苏省人民医院，确诊的准确时间为2018年9月3日，此时按合同签订并生效的2018年6月1日起算，已超过了保险合同约定的90日等待期。

因此王某的情形符合保险合同约定，“被保险人首次发病并经医院确诊已超过等待期90日”，属于双方保险合同约定的保险责任范围，保险公司应根据合同约定给付保险金。

故对王某主张保险公司支付保险理赔款40万元，予以支持。



二审维持一审

二审中，双方均未提交新证据。保险公司确认，案涉保险合同中对确诊并无明确释义。

本案二审争议焦点为，王某所患疾病的确诊日期应当如何认定。

本院认为，本案中，双方在保险合同中并未对确诊日期作出明确约定，故对于确诊日期的认定应符合通常理解。

从王某的就医过程可见，其从颈部发现有肿块开始即前往医院就医，并相继进行了数个项目的检查。2018年8月28日，王某进行胸部、全腹部平扫CT检查时未见明显异常，而同日的病理检查报告单显示，结合免疫组化标记结果考虑为经典型霍奇金淋巴瘤。保险公司据此主张2018年8月28日病理报告出具的日期为确诊日期。

但该病理报告使用的是“考虑”一词，说明该报告仅是一种倾向性的判断，不能据此认定确诊。如果据此能做出明确的诊断，王某就不需要再进行PETCT检查。

而事实上，最终王某系通过江苏省人民医院PETCT检查后，被该院临床诊断为霍奇金淋巴瘤。

一审法院据此认定王某所患疾病的确诊日期为2018年9月3日，有事实依据。

因王某所患疾病被确诊的时间已超过了合同约定的等待期，一审法院判决保险公司按照合同约定理赔，并无不当。

综上，保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。