等待期内发生保险事故，保险公司无权拒赔

法院观点：提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款关于提示和说明义务的规定，导致对方没有注意免除或者限制其责任的条款，对方当事人申请撤销该格式条款的，人民法院应当支持。

案情：原告于2017年6月14日向被告投保重疾险，合同约定等待期为180天。原告于2017年10月29日在北京大学深圳医院临床诊断为腮腺良性肿瘤，于11月1日进行了腮腺部分切除手术，11月14日北京大学深圳医院病理图文报告为“左腮腺肿物”病变，符合腺泡细胞癌。后原告向被告申请理赔，被告在未经原告同意的情况下单方解除合同并退费。

原告认为，被告该行为系属违约。关于等待期180天相关条款，被告并未按合同第6.1项约定告知原告。该条款约定:“订立合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容”。但被告未对“等待期180天”进行说明；而且原告认为这是一条不平等的霸王条款。事件发生后，原告曾向被告的管理部门保监局进行投诉申请，中国保险监督管理委员会深圳监管局出具《保险消费投诉处理决定告知书》就原告的保险消费投诉事项作出如下处理:经查，投诉所涉保单业务员在保单销售过程中存在代替投保人签订保险合同、隐瞒与保险合同有关的重要情况的行为，违反了《保险销售从业人员监管办法》第二十四条 第一款 第二项 及第十二项的规定，该局表示将依法采取相关监管措施。

一审法院认为本案的争议焦点在于原告在保险合同等待期初次发生保险合同约定的重大疾病，被告以等待期为由拒赔是否成立。

本案中，根据保险合同条款约定，原告已经投保的两个险种确实有等待期（180天）免赔条款，上述条款均为被告因重复使用而预先拟定，显然在订立保险合同时并未与原告协商，属格式条款，根据我国《合同法》第三十九条第一款规定:“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。



”首先，原告投保的两个险种合同中关于等待期的条款均无加黑或加粗等提示，合同生效之日起长达180天内的重大疾病均系免赔，该条款显然对于投保人来说利益攸关，而被告未尽上述提示义务。

其次，原告签字的《健康保险投保书》按照投保书本身要求应当由投保人亲笔书写以下条款:“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”；而本案中被告并未要求原告书写，由此看出本案原告的投保签字格式甚至不符合被告自己设置的投保要求，亦能证明原告未尽说明提示义务。

再次，中国保险监督管理委员会深圳监管局出具的《保险消费投诉处理决定告知书》亦再次说明本案所涉保单销售过程中存在代替投保人签订保险合同、隐瞒与保险合同有关的重要情况的行为。

上述情形，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）》第九条 之规定，提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款关于提示和说明义务的规定，导致对方没有注意免除或者限制其责任的条款，对方当事人申请撤销该格式条款的，人民法院应当支持。

本案中，原告主张等待期条款系“不平等的霸王条款”，本院依法确认双方保险合同有效，并对该条款予以撤销。

综上，被告以180天等待期为由拒绝原告的重大疾病保险理赔没有事实和法律依据。

原告的重大疾病初次确诊是在涉案保险协议生效后且在协议的有效期间内，其疾病类型属于被告承保的重大疾病范围，被告应当依据保险合同约定向原告赔付重大病症保险金20万元。