CLASSIC CASE
典型案例
带病投保，保险公司一定拒赔吗？
作者：admin 发布时间：2020-10-23 09:55:58点击：
带病投保，保险公司未必拒赔有理！
本文主要知识点：
保险合同成立前，投保单健康告知的询问内容和告知内容与投保过程中实际沟通的询问内容和告知内容不一致的，以实际沟通询问及告知的内容为准
01 法院查明的事实
案件背景：2015年6月23日，王某被诊断为右中肺腺癌（IB期）。某医院同年6月26日对王某行全麻胸腔镜下右中肺叶切除+淋巴结清除术。王某于同年7月1日出院。
2017年4月，王某与某保险公司张某就购买重大疾病保险进行电话及微信沟通。在王某投保过程中，张某通过电话方式向王某询问在过去的两年内有没有住院或接受医生的手术建议、曾经患有、正在患有或者被怀疑患有任何疾病等内容，王某表示没有。
2017年6月17日，王某通过微信向张某表示其曾经做过手术，被切除了一小块肺。张某询问他现在是否影响生活、有没有被保险公司理赔。在王某表示不影响生活、没有因病理赔后，张某表示需要提交核保部门，并表示没有多大问题。
此后保险公司向王某提供了保险合同、保险单、投保确认书及保险合同签收回执单。保险合同约定的成立日期为2017年6月19日，生效日期为2017年6月20日。对于投保单健康告知书询问事项下的第三项（“过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议”）及第五项（“您是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有以下一种或几种疾病：A癌症、肿瘤、肿块、息肉、囊肿……”），王某均作了否定回答。投保确认书及保险合同签收回执载明：“当您查收保单时，请确认如下事项：本人已仔细阅读保险合同中投保单的各项信息和内容，确认（包括客户信息、保险计划、转账授权、被保险人健康告知事项等）无误，特别是被保险人健康告知事项，确认与投保时所陈述的内容一致”。王某在保险合同签收回执中投保人签名处签名，落款时间为2017年6月23日。
2018年7月，王某在某医院行CT检查。同年8月13日，该院出具诊疗证明书，诊断结果为右肺中叶腺癌（IVa期）。此后王某以患重大疾病为由，向保险公司提出理赔申请。同年9月5日，保险公司以王某投保时已患肺癌而在投保时未告知，严重影响了承保决定为由，不同意承担保险责任，并解除双方签订的保险合同。
02 一审裁判要旨
一审法院认为，王某在2015年6月被诊断为患右中肺腺癌，在投保过程中，经保险公司员工询问，王某未如实告知其所患疾病，而王某所患疾病确严重影响保险公司是否同意承保或提高保费。《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。保险公司作出不承担保险责任的理赔决定，具有事实和法律依据，对王某要求保险公司支付保险金的诉讼请求不予支持。
03 二审复盘，推演及判决
二审中，当事人未提供新证据。
二审另查明：王某向保险公司投保通过电话及微信方式进行的过程如下：
保险公司员工张某在电话中询问的有关疾病方面的问题为：过去一年内您是否有反复头痛、胸痛、咯血、气喘、肝区不适、腹痛、血尿、紫癜、消瘦。过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议。有没有任何残疾或肢体缺损。“是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病。”王某回答都没有。
在后来电话沟通中，王某表示电话里说不清楚，坚持要面谈。张某同意与王某通过微信沟通。主要内容为：王某称有情况如实相告，即做过手术“切了一小块肺”。张某询问“现在不影响生活吧”。王某答复“不影响，完全好了，我办了病退休了”。张某答复“那就没问题。只要不影响生活而且完全好了就没问题”。王某询问能否通过审核，张某表示“不知道能不能通过审核，要提交核保部门才知道”。双方还就缴费标准和期限做了沟通。
此后张某数次与王某电话联系，商定先从王某银行卡扣缴相关保险费后向王某发送保险单证。保险公司收取相关保费后向王某邮寄了各种保险单证。
二审法院认为，保险公司拒赔的理由为王某违反了《中华人民共和国保险法》第十六条，没有履行如实告知义务（没如实告知患癌症的事实），该公司有权解除合同，拒绝赔偿。因此本案焦点为王某是否履行了上述规定的如实告知义务。
涉案保险合同的纸质文件在王某缴纳相关保费，保险公司签发保单后才邮寄给王某，因此前述文件是保险合同成立后王某才收到的。上述文件中关于对疾病情况的询问表，可以作为认定问询事实的佐证，但鉴于双方是通过电话及微信订立的保险合同，实际的问询情况应以真实的通话记录为准。
双方通过电话和微信沟通，合同签订前两种沟通方式中有关疾病问询的部分，都应纳入分析判断。保险公司公司工作人员电话中就身体状况的问询内容，王某都回答没有。此后王某认为不妥，通过微信告知保险公司工作人员他的肺部部分被切除。保险公司工作人员询问得知“完全好了”“不影响生活”后，表示“那就没问题”，但能否承保应由核保部门审核。根据上述事实，可以认定王某开始告知自己没有任何疾病，后来承认肺部被部分切除，但在理赔前没有主动告知自己患癌症的事实。
最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但是该概括性条款有具体内容的除外。”包括投保单询问表在内的纸质文件，是王某与保险公司工作人员沟通后保险公司所填，保险合同成立后才交付王某，该询问表与电话和微信沟通不一致的，应与实际的电话和微信沟通内容为准。就所患何病而言，保险公司并未如投保单询问表记载的询问了是否患癌症等具体疾病，电话询问的真实内容是“是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病。”对于任何四十多岁的人，不可避免都会“曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病”，而且“任何疾病”过于概括而无具体内容，该问题属于概括性问题。因此，保险公司以王某没有如实告知患癌症的事实拒绝赔偿缺乏事实依据和法律依据。不可否认，是否患有癌症通常会影响是否承保及保费费率，但是按照上述规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，保险公司的问询过于概括，并没有询问王某是否患有癌症。
《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险合同订立前，王某向保险公司主动承认肺部被部分切除，保险公司显然知道这与王某此前答复的未患过任何疾病有重大冲突，王某在此前的问询中明显没有告知肺部患病事实。作为理性保险人，在得知王某肺部被部分切除因而可能患有重病的情况下，保险公司可以作进一步的询问和调查，以决定是否承保。但保险公司在询问王某肺部切除是否康复和影响生活后，仍然决定承保，表明该公司问询的内容发生了变化，不再关注肺部切除的病因，这使王某对保险合同产生合理信赖，保险公司应当履行保险合同的赔付义务。
综上所述，王某不构成对如实告知义务的违反，其上诉请求成立，应对一审判决加以调整。
本文主要知识点：
保险合同成立前，投保单健康告知的询问内容和告知内容与投保过程中实际沟通的询问内容和告知内容不一致的，以实际沟通询问及告知的内容为准
01 法院查明的事实
案件背景：2015年6月23日，王某被诊断为右中肺腺癌（IB期）。某医院同年6月26日对王某行全麻胸腔镜下右中肺叶切除+淋巴结清除术。王某于同年7月1日出院。
2017年4月，王某与某保险公司张某就购买重大疾病保险进行电话及微信沟通。在王某投保过程中，张某通过电话方式向王某询问在过去的两年内有没有住院或接受医生的手术建议、曾经患有、正在患有或者被怀疑患有任何疾病等内容，王某表示没有。
2017年6月17日，王某通过微信向张某表示其曾经做过手术，被切除了一小块肺。张某询问他现在是否影响生活、有没有被保险公司理赔。在王某表示不影响生活、没有因病理赔后，张某表示需要提交核保部门，并表示没有多大问题。
此后保险公司向王某提供了保险合同、保险单、投保确认书及保险合同签收回执单。保险合同约定的成立日期为2017年6月19日，生效日期为2017年6月20日。对于投保单健康告知书询问事项下的第三项（“过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议”）及第五项（“您是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有以下一种或几种疾病：A癌症、肿瘤、肿块、息肉、囊肿……”），王某均作了否定回答。投保确认书及保险合同签收回执载明：“当您查收保单时，请确认如下事项：本人已仔细阅读保险合同中投保单的各项信息和内容，确认（包括客户信息、保险计划、转账授权、被保险人健康告知事项等）无误，特别是被保险人健康告知事项，确认与投保时所陈述的内容一致”。王某在保险合同签收回执中投保人签名处签名，落款时间为2017年6月23日。
2018年7月，王某在某医院行CT检查。同年8月13日，该院出具诊疗证明书，诊断结果为右肺中叶腺癌（IVa期）。此后王某以患重大疾病为由，向保险公司提出理赔申请。同年9月5日，保险公司以王某投保时已患肺癌而在投保时未告知，严重影响了承保决定为由，不同意承担保险责任，并解除双方签订的保险合同。
02 一审裁判要旨
一审法院认为，王某在2015年6月被诊断为患右中肺腺癌，在投保过程中，经保险公司员工询问，王某未如实告知其所患疾病，而王某所患疾病确严重影响保险公司是否同意承保或提高保费。《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。保险公司作出不承担保险责任的理赔决定，具有事实和法律依据，对王某要求保险公司支付保险金的诉讼请求不予支持。
03 二审复盘，推演及判决
二审中，当事人未提供新证据。
二审另查明：王某向保险公司投保通过电话及微信方式进行的过程如下：
保险公司员工张某在电话中询问的有关疾病方面的问题为：过去一年内您是否有反复头痛、胸痛、咯血、气喘、肝区不适、腹痛、血尿、紫癜、消瘦。过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议。有没有任何残疾或肢体缺损。“是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病。”王某回答都没有。
在后来电话沟通中，王某表示电话里说不清楚，坚持要面谈。张某同意与王某通过微信沟通。主要内容为：王某称有情况如实相告，即做过手术“切了一小块肺”。张某询问“现在不影响生活吧”。王某答复“不影响，完全好了，我办了病退休了”。张某答复“那就没问题。只要不影响生活而且完全好了就没问题”。王某询问能否通过审核，张某表示“不知道能不能通过审核，要提交核保部门才知道”。双方还就缴费标准和期限做了沟通。
此后张某数次与王某电话联系，商定先从王某银行卡扣缴相关保险费后向王某发送保险单证。保险公司收取相关保费后向王某邮寄了各种保险单证。
二审法院认为，保险公司拒赔的理由为王某违反了《中华人民共和国保险法》第十六条，没有履行如实告知义务（没如实告知患癌症的事实），该公司有权解除合同，拒绝赔偿。因此本案焦点为王某是否履行了上述规定的如实告知义务。
涉案保险合同的纸质文件在王某缴纳相关保费，保险公司签发保单后才邮寄给王某，因此前述文件是保险合同成立后王某才收到的。上述文件中关于对疾病情况的询问表，可以作为认定问询事实的佐证，但鉴于双方是通过电话及微信订立的保险合同，实际的问询情况应以真实的通话记录为准。
双方通过电话和微信沟通，合同签订前两种沟通方式中有关疾病问询的部分，都应纳入分析判断。保险公司公司工作人员电话中就身体状况的问询内容，王某都回答没有。此后王某认为不妥，通过微信告知保险公司工作人员他的肺部部分被切除。保险公司工作人员询问得知“完全好了”“不影响生活”后，表示“那就没问题”，但能否承保应由核保部门审核。根据上述事实，可以认定王某开始告知自己没有任何疾病，后来承认肺部被部分切除，但在理赔前没有主动告知自己患癌症的事实。
最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但是该概括性条款有具体内容的除外。”包括投保单询问表在内的纸质文件，是王某与保险公司工作人员沟通后保险公司所填，保险合同成立后才交付王某，该询问表与电话和微信沟通不一致的，应与实际的电话和微信沟通内容为准。就所患何病而言，保险公司并未如投保单询问表记载的询问了是否患癌症等具体疾病，电话询问的真实内容是“是否曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病。”对于任何四十多岁的人，不可避免都会“曾经患有、正患有或者被怀疑患有任何疾病”，而且“任何疾病”过于概括而无具体内容，该问题属于概括性问题。因此，保险公司以王某没有如实告知患癌症的事实拒绝赔偿缺乏事实依据和法律依据。不可否认，是否患有癌症通常会影响是否承保及保费费率，但是按照上述规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，保险公司的问询过于概括，并没有询问王某是否患有癌症。
《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险合同订立前，王某向保险公司主动承认肺部被部分切除，保险公司显然知道这与王某此前答复的未患过任何疾病有重大冲突，王某在此前的问询中明显没有告知肺部患病事实。作为理性保险人，在得知王某肺部被部分切除因而可能患有重病的情况下，保险公司可以作进一步的询问和调查，以决定是否承保。但保险公司在询问王某肺部切除是否康复和影响生活后，仍然决定承保，表明该公司问询的内容发生了变化，不再关注肺部切除的病因，这使王某对保险合同产生合理信赖，保险公司应当履行保险合同的赔付义务。
综上所述，王某不构成对如实告知义务的违反，其上诉请求成立，应对一审判决加以调整。
