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保险公司拒赔怎么办？先看下面这几招
作者：admin 发布时间：2021-01-19 11:11:23点击：
不管是买保险的人，还是卖保险的人，都希望保险最好能够无所不包；
最理想的情况就是：
客户买了保险，去医院看病，保险公司直接结算；
理赔重疾时保险公司直接去调取资料，人没出院理赔款就到账了。
但是，理想毕竟是理想。目前整个保险行业获赔率平均在98%左右(近年数据，在公布获赔率的28家公司中，14家获赔率超99%，7家超98%，6家超97%，仅一家小于97%)。
也就是说，会有2%左右的案件在递交资料后，不能获得理赔。
不要小看这2%的拒赔比例，网上目前流传的保险只有两个不赔：
“这也不赔，那也不赔”，与这个2%息息相关。
那么，保险拒赔的常见原因有哪些？
1、职业类别不合
常见于意外险、医疗险、寿险理赔纠纷，如本来从事高空作业的人，购买保险时，选择的职业是办公室文员。
结果工作时发生意外，基本是百分百拒赔。
2、未如实告知
这可能是保险业务员最担心的环节了，就是客户到底有没有如实告知。
虽然不排除有部分业务员为了业绩，故意引导客户不如实告知；
但是大部分业务员还是会尽到健康询问的责任的。
只是问了是否告知，取决于客户的记忆力或者是诚信，业务员也不可控。
关于业务员对健告的重视程度，以我个人在和同业及公司群交流的两个玩笑截图来看：
虽然是玩笑话，但是在面对客户投保时身体状况的担忧是显而易见的。
而这又是拒赔中最常见的情形，揪心。
PS：自行购买保险的朋友更加要留意，保险公司所在意的医疗内容与医院的临床医学有很大差别，所以不要认为这个医生说没事就不用告知，这可能就是拒赔的引子。
简单举例：甲状腺结节4级，医生看情况都不一定要求治疗，只是要观察。但是如果购买医疗险和重疾险时不告知，拒赔风险无限接近100%。
3、理解有分歧
保险合同，首先是一份合同；合同中不可能进行无穷无尽的列举，而且中文本身并不是一门严谨的语言，所以难免会存在一些争议的地方。
感受一下：
当然，这并不是要甩锅给中文，目前的保险合同已经尽量规避了一些理解上的歧义，但是总是会有漏网之鱼。
笔者进入保险行业前是妥妥的一枚工程技术狗，因工作需要经常需要起草和洽谈合同，合同由最初的两三页纸，变成了后面的几十页甚至上百页，就是为了减少双方分歧。保险合同的进化之路也大概如此。
举例说明：
健康询问上是否有过“心悸”的就医经历，但是医生在病历上写的是“心慌”，要不要告知？
4、达不到理赔条件
这个比较好理解，在重疾险和意外险保单上，对于发生意外及其赔付条件作了明确的描述；赔付的时候主要依据是条款约定，所以可能会出现这种情形：
一个人因为血管堵塞去做了支架，申请重疾理赔被拒赔，因为没有达到急性心肌梗塞或严重冠心病的理赔标准(现在的重疾险这类拒赔很少)。
5、在免责范围
如笔者某个客户小孩在婴儿期时被诊断为腹股沟斜疝，其医疗费用无法赔付。因为在他所购买的医疗险中，明确将腹股沟疝气列入了免责范围，而笔者也在销售时作出明确说明及显著的标注，所以客户非常理解。
PS：购买保险，重点不是让业务员讲解哪些能赔，可以让业务员多讲，哪些不能赔。
6、疾病认定有争议
这类情形近年较多见于类癌、交界性肿瘤的赔付，简单搜索一下：
7、就诊医院或病房不符合
常见于普通的医疗险及意外医疗险。
这类普通险种中，保险公司的理赔要求大多数是二级或二级以上公立医院普通部， 如果去了私立医院或专科医院“非公立”。申请理赔的时候，理赔部不认可， 也是会引起争议。
在中高端医疗险中这类纠纷比较少，因为中高端医疗险普遍涵盖了公立医院的普通部、VIP病房、特需病房及部分私立医院，部分高端医疗医院范围覆盖海内外，这类争议很少见。
没投保相应险种
这是最让客户痛恨业务员的拒赔
去年某大型险企就有一单拒赔，客户因疾病住院申请理赔 ，但是理赔时发现客户只购买了意外险。
所以，业务员为客户规划好全面的保障非常重要。
还有一些比较偏门的拒赔，在这里就不一一列举了。上面的拒赔，在申诉或付诸法律的时候，都有一些共性的方法可以使用，下次我们再聊。
