3岁娃确诊1型糖尿病遭保险拒赔60万，保险律师一招翻盘！

孩子确诊了1型糖尿病，保险公司却拒赔，很多家长不知道怎么办。本文把本网站保险拒赔律师做的一个真实案例拆开来说，告诉大家：遇到保险拒赔不用愁，咨询一下专业的保险拒赔律师，或许能帮到您。
 
2022年11月，3岁半的李某某因“多饮多尿”住进医院，被确诊为“1型糖尿病”，需胰岛素维持生命。4月份，孩子又在另一家医院再次确诊为“1型糖尿病”。家长拿着保单去理赔，保险公司直接拒赔。
 
【保险公司拒赔的原因】  
1. 合同里把“胰岛素依赖型糖尿病”列为重大疾病，但必须同时满足三项苛刻条件：持续打胰岛素180天以上；血C肽或胰岛素测定异常；出现增殖性视网膜病变或植入心脏起搏器。  
2. 孩子目前没有出现上述并发症，所以“不属于保险责任”。
 
【保险拒赔律师的意见】
保险律师指出：  
1. 1型糖尿病的通行医学诊断标准≠保险公司自己附加的并发症标准；  
2. 把并发症作为理赔前置条件，实质是缩限保险责任，属于免责条款；  
3. 免责条款未用加粗、加黑等方式显著提示，依据《民法典》第496条，应不成为合同内容；
 
【保险公司抗辩理由】
条款属于“释义”而非“免责”，无需特别提示；行业协会未把1型糖尿病列为必保28种重疾，保险公司有权自行定义；投保人已签字确认“了解条款”，就应受约束。
 
【法院判决】  
两家三甲医院均按通行标准确诊“1型糖尿病”，保险公司附加的并发症条件未在合同中以显著方式提示，释义条款实质免除了自身责任，违法。判决保险公司向原告支付重大疾病保险金30万元；额外支付少儿特定重大疾病保险金30万元；豁免后续保费；案件受理费由保险公司承担。
 
【法院判决的法律依据】  
1. 《中华人民共和国民法典》第496条（格式条款提示义务）；  
2. 《健康保险管理办法》第23条（诊断标准须符合通行医学标准）；  
3. 《最高人民法院关于适用〈民法典〉合同编通则若干问题的解释》第10条（提示义务履行标准）。
 
【结语】
孩子生病已经够让家长揪心，再遇到保险拒赔更是雪上加霜。保留好病历、保单、拒赔通知书，第一时间联系专业的保险拒赔律师，把专业的事交给专业的人，才是对孩子最大的保护。